Техника выполнения операции:
1. Доступ: В большинстве случаев выполняется нижнесрединная лапаротомия (вертикальный разрез от лобка до пупка или выше). Такой доступ необходим для обеспечения достаточной экспозиции для работы с увеличенной маткой, безопасного разделения спаек и визуализации критически важных структур (мочеточников, крупных сосудов).
2. Адгезиолизис (разделение спаек) и ревизия: Часто первый и самый трудоемкий этап. Петли кишечника, сальник, стенки таза могут быть плотно спаяны с маткой и придатками. Их необходимо аккуратно, послойно разделить, чтобы мобилизовать органы и восстановить нормальную анатомию. Этот этап проводится с предельной осторожностью для предотвращения травмы кишечника.
3. Мобилизация увеличенной матки и придатков:
· Выведение крупной матки в рану может быть затруднено. Иногда применяют предварительную деваскуляризацию (перевязку маточных артерий) для уменьшения ее кровенаполнения и размеров.
· Выделение яичников и труб может быть осложнено их смещением, спайками или близостью к мочеточникам, которые требуется визуализировать и бережно отодвинуть.
4. Работа в области маточных сосудов и мочеточников (ключевое отличие от 1-й категории):
· Из-за смещения анатомии крупными миомами или спайками ход маточных артерий и, что критически важно, мочеточников может быть изменен. Хирург должен идентифицировать мочеточники, часто на протяжении их тазовой части, и аккуратно отделить их от заднего листка широкой связки матки перед перевязкой сосудов. Это наиболее ответственный этап для предотвращения ятрогенного повреждения.
5. Этапное удаление препарата:
· После мобилизации мочевого пузыря и безопасного пересечения фиксирующих связок увеличенная матка с придатками удаляется. Из-за крупных размеров может потребоваться расширение разреза или осторожная морцелляция (фрагментация) матки внутри брюшной полости для её извлечения без чрезмерного растяжения тканей.
6. Расширенный гемостаз и дренирование:
· Обширная раневая поверхность после удаления крупной матки и разделения спаек требует тщательного, многоэтапного гемостаза. Установка активного дренажа в малый таз на 1-3 суток становится стандартной практикой для контроля за возможным послеоперационным кровотечением или лимфооттоком.
7. Перитонизация и ушивание раны: Культи укрываются брюшиной. Брюшная полость промывается. Послойное ушивание разреза с учетом возможного наличия избыточного подкожно-жирового слоя.
Продолжительность операции:
Наличие технических сложностей значительно увеличивает время вмешательства. Средняя продолжительность операции составляет от 2 до 4 часов.
Нахождение в стационаре после операции:
Увеличенный объем хирургической травмы и риск осложнений продлевают период стационарного лечения.
· Стандартный срок госпитализации: От 7 до 10 суток.
Гистерэктомия второй категории сложности трансформирует операцию из стандартной в технически сложную и ответственную. Основные риски смещаются в сторону интраоперационных осложнений (травма мочеточников, кишечника, кровотечение) и послеоперационных воспалительно-спаечных процессов. Реабилитация более длительная и требует от пациентки строгой дисциплины. Успешный отдаленный результат зависит не только от мастерства хирурга, но и от комплексного послеоперационного ведения, включающего контроль за смежными органами, управление менопаузой и профилактику отдаленных последствий.
Номенклатура МЗ РФ: A16.20.063.001
