Техника выполнения операции:
1. Расширенный доступ: Выполняется широкая срединная лапаротомия от лобка до эпигастрия, часто с обходом пупка. Доступ должен обеспечить визуализацию всей брюшной полости для работы с гигантской опухолью, верхним этажом брюшины и разделения спаек у печени и диафрагмы.
2. Первичная ревизия и стадирование: Первым шагом является оценка распространенности процесса, особенно при онкологии. Берутся смывы с брюшины, осматриваются печень, диафрагма, брыжейка кишечника, парааортальные лимфоузлы.
3. Расширенный адгезиолизис (самый рискованный и длительный этап):
· Петли кишечника, сальник, брюшина часто представляют собой единый конгломерат с маткой. Разделение проводится медленно, послойно, преимущественно острым путем под постоянным контролем. Риск перфорации кишечника, повреждения мочеточников и крупных сосудов максимален.
· Мочеточники идентифицируются и выделяются на всем их тазовом и, при необходимости, поясничном протяжении, часто с предварительной установкой в них катетеров-стентов.
4. Мобилизация гигантской опухоли:
· Прямое удаление невозможно. Используется техника интраоперационной декомпрессии и морцелляции: после изоляции опухоли, ее капсула пунктируется, и содержимое аспирируется, после чего следует поэтапное фрагментирование и удаление тканей.
· При инфильтрации опухоли в смежные органы требуется участие смежных хирургов (уролога, проктолога) и выполнение резекции части мочевого пузыря или прямой кишки с последующим восстановлением (анастомозом).
5. Перевязка сосудов в условиях грубо измененной анатомии:
· Выделение и перевязка маточных, яичниковых и тазовых сосудов проводятся с учетом их возможного смещения. Часто требуется доступ к внутренним подвздошным артериям.
6. Расширенное удаление и лимфодиссекция (при онкологии):
· Органы удаляются единым блоком (en bloc) по возможности со всеми пораженными тканями. При раке эндометрия или яичников выполняется системная тазовая и парааортальная лимфодиссекция (удаление лимфоузлов).
· Обязательно проводится срочное интраоперационное гистологическое исследование краев резекции.
7. Реконструкция, массивное дренирование, ушивание:
· При резекции соседних органов накладываются анастомозы.
· Обязательна установка нескольких дренажей (в малый таз, поддиафрагмально, в забрюшинное пространство).
· Тщательный гемостаз, санация, послойное ушивание раны, часто с оставлением открытой кожи для вторичного натяжения из-за риска нагноения.
Продолжительность операции:
Операция является исключительно длительной. Ее продолжительность составляет от 4 до 8 часов и более, в зависимости от объема поражения и необходимости реконструктивных вмешательств.
Нахождение в стационаре после операции:
· Стандартный срок госпитализации: От 12 до 21 суток и более, при осложнениях — несколько месяцев.
Гистерэктомия третьей категории сложности — это калечащая, предельно травматичная операция, выполняемая по жизненным показаниям (рак, угроза сепсиса). Она сопряжена с максимальными интра- и послеоперационными рисками, длительной и часто неполной реабилитацией. Качество жизни после такой операции, как правило, существенно и необратимо снижается. Решение о ее проведении принимается консилиумом врачей с обязательным полным информированием пациентки и ее родственников о всех прогнозируемых исходах, рисках и последствиях.
Номенклатура МЗ РФ: A16.20.063.001
