НИЗКИЙ ГЕМОГЛОБИН: ПОЧЕМУ ВОЗНИКАЕТ АНЕМИЯ И КАКИЕ АНАЛИЗЫ НУЖНЫ ДЛЯ ПОИСКА ПРИЧИНЫ

«У вас низкий гемоглобин». Эту фразу многие слышат после обычного общего анализа крови. И почти сразу возникает следующая мысль: значит, не хватает железа и нужно начать его принимать.

На практике все несколько сложнее.

Низкий гемоглобин действительно может быть связан с дефицитом железа — и это одна из частых причин анемии. Но далеко не единственная. Анемия может возникать из-за кровопотери, недостатка витамина B12 или фолиевой кислоты, хронического воспаления, заболеваний почек, нарушения всасывания питательных веществ, некоторых заболеваний крови и целого ряда других состояний.

Поэтому для врача значение имеет не только цифра гемоглобина. Необходимо понять, почему она снизилась.

Это принципиально важно. Если просто принимать железо, не выяснив причину анемии, можно на время улучшить показатели крови, но оставить без внимания заболевание, которое привело к дефициту. А иногда железо вообще не является тем лечением, которое человеку необходимо.

Разберемся, что означает низкий гемоглобин, какие причины анемии встречаются чаще всего и какие анализы действительно помогают врачу разобраться в ситуации.

Что означает низкий гемоглобин и почему при анемии появляется слабость

Гемоглобин — это белок, который находится внутри эритроцитов, то есть красных клеток крови. Его основная задача — переносить кислород от легких к тканям организма.

Когда гемоглобина становится недостаточно, ткани могут получать меньше кислорода. Именно поэтому человек с анемией часто жалуется не на какой-то один специфический симптом, а на общее ухудшение самочувствия.

Могут появляться:

• слабость и быстрая утомляемость;
• снижение работоспособности;
• сонливость;
• головокружение;
• головные боли;
• одышка при привычной нагрузке;
• учащенное сердцебиение;
• ощущение холода в руках и ногах;
• бледность кожи и слизистых;
• снижение переносимости физических нагрузок.

При этом выраженность симптомов не всегда напрямую соответствует цифре гемоглобина. Если анемия развивается постепенно, организм частично приспосабливается к изменениям, и даже заметное снижение показателя некоторое время может переноситься относительно спокойно. Если же кровь потеряна быстро, например при остром кровотечении, симптомы могут быть выраженными уже на раннем этапе.

Анемию определяют по концентрации гемоглобина с учетом возраста, пола и физиологического состояния человека. Всемирная организация здравоохранения отдельно подчеркивает, что пороговые значения гемоглобина зависят от конкретной группы пациентов, поэтому самостоятельно интерпретировать одну цифру из анализа без учета остальных данных некорректно.

Есть еще один важный момент: анемия — это не самостоятельный окончательный диагноз, а проявление какого-либо процесса в организме. Поэтому даже если человек чувствует себя относительно хорошо, выявленное снижение гемоглобина требует поиска причины. Такой подход используется и в современной гематологической диагностике.

Именно здесь начинается самая важная часть обследования.

Почему возникает анемия: не только дефицит железа

Когда мы видим низкий гемоглобин, полезно мыслить не названием препарата, а механизмом происходящего. Условно причины анемии можно разделить на несколько больших групп.

Первая и очень распространенная причина — дефицит железа. Железо необходимо для образования гемоглобина. Если его запасов становится недостаточно, организм постепенно теряет возможность производить нормальное количество полноценных эритроцитов.

Почему заканчивается железо?

У женщин детородного возраста одной из причин могут быть обильные или продолжительные менструации. Дефицит также может возникнуть во время беременности и при повышенной потребности организма в железе.

У мужчин и женщин после менопаузы особенно важно исключать хроническую кровопотерю из желудочно-кишечного тракта. Она не всегда заметна человеку. Небольшие, но повторяющиеся потери крови способны постепенно истощать запасы железа.

Кроме того, железа может поступать недостаточно с пищей или оно может плохо всасываться в кишечнике. Поэтому железодефицитная анемия — это не просто заболевание, при котором «нужно больше есть продуктов с железом». Врач должен понять, почему именно возник дефицит.

Вторая группа причин — дефицит витамина B12 и фолиевой кислоты. Эти вещества необходимы для нормального образования клеток крови. Их недостаток может возникать из-за особенностей питания, заболеваний желудка и кишечника, нарушения всасывания, некоторых лекарственных препаратов и других причин.

Особенно важно своевременно распознать дефицит B12, потому что кроме изменений крови он способен сопровождаться неврологическими проявлениями — например, ощущением онемения или покалывания в конечностях.

Третья большая группа — анемия на фоне хронического заболевания или воспаления. Она может сопровождать длительные воспалительные процессы, инфекции, аутоиммунные и некоторые другие заболевания. При этом железо в организме может присутствовать, но его использование и образование эритроцитов нарушаются. Поэтому один только анализ на сывороточное железо далеко не всегда дает врачу правильный ответ.

Анемия также может быть связана с заболеваниями почек. Почки участвуют в регуляции образования эритроцитов посредством гормона эритропоэтина, поэтому при снижении их функции может уменьшаться продукция красных клеток крови.

Есть и другие причины: разрушение эритроцитов быстрее обычного — гемолиз, наследственные особенности гемоглобина, заболевания костного мозга, последствия некоторых лекарственных препаратов, заболевания печени, кровопотери.

ВОЗ относит к причинам анемии дефициты питательных веществ, нарушения их всасывания, инфекции, воспалительные и хронические заболевания, гинекологические и акушерские состояния, а также наследственные заболевания эритроцитов.

Именно поэтому назначать лечение только по одному показателю гемоглобина — слишком упрощенный подход.

Какие анализы сдавать при низком гемоглобине

Один из самых частых вопросов пациентов звучит так: «Какой анализ сдать на анемию?»

На самом деле универсального единственного анализа не существует. Обследование строится поэтапно. Врач начинает с базовых показателей и в зависимости от полученной картины выбирает дальнейшее направление диагностики.

Общий анализ крови

Первый этап — развернутый общий анализ крови.

В нем врач оценивает не только Hb — гемоглобин, но и количество эритроцитов, гематокрит и так называемые эритроцитарные индексы.

Особенно важен показатель MCV — средний объем эритроцита.

Если эритроциты уменьшены, то есть MCV снижен, врач в первую очередь рассматривает состояния, связанные с нарушением образования гемоглобина. Одной из наиболее частых причин является дефицит железа.

Если MCV повышен, необходимо подумать, в частности, о дефиците витамина B12 или фолатов, хотя возможны и другие причины.

Если MCV находится в нормальном диапазоне, это вовсе не означает, что причина анемии найдена или что серьезной проблемы нет. Нормоцитарная анемия может наблюдаться, например, при хронических заболеваниях, нарушении функции почек, кровопотере и ряде других состояний.

Также врач обращает внимание на MCH, MCHC и RDW. Эти показатели характеризуют содержание гемоглобина в эритроцитах и различия клеток по размеру. Они помогают понять характер изменений крови и выбрать дальнейшие исследования.

Ретикулоциты

Еще один информативный показатель — ретикулоциты, то есть молодые эритроциты.

Этот анализ помогает ответить на важный вопрос: пытается ли костный мозг компенсировать недостаток эритроцитов?

Например, увеличение количества ретикулоцитов на фоне анемии может наблюдаться после кровопотери или при усиленном разрушении эритроцитов. Низкая или недостаточно высокая продукция ретикулоцитов заставляет искать причины, при которых образование клеток крови снижено.

В современной диагностике анемии общий анализ крови, эритроцитарные индексы, ретикулоциты и при необходимости исследование мазка периферической крови относятся к базовым этапам обследования.

Ферритин и показатели обмена железа

Если предполагается железодефицитная анемия, один из ключевых анализов — ферритин.

Ферритин отражает запасы железа в организме. При истинном истощении запасов его концентрация обычно снижается.

Но есть важная деталь, о которой пациенты часто не знают: ферритин относится к белкам острой фазы и способен повышаться на фоне воспаления, инфекции и ряда других состояний. Поэтому «нормальный» ферритин не во всех ситуациях гарантирует, что дефицита железа нет.

Именно поэтому врач может назначить дополнительные показатели обмена железа:

• сывороточное железо;
• трансферрин;
• общую железосвязывающую способность сыворотки;
• насыщение трансферрина железом.

Результаты оцениваются вместе, а не изолированно.

Например, показатель сывороточного железа способен изменяться по множеству причин и сам по себе не считается достаточным для подтверждения или исключения железодефицита.

Если есть признаки воспаления, врач также может оценить С-реактивный белок, чтобы корректнее интерпретировать ферритин и общую клиническую картину.

Витамин B12 и фолиевая кислота

Если особенности общего анализа крови или симптомы заставляют подозревать дефицит витаминов, определяют витамин B12 и фолат.

При пограничных результатах B12 в отдельных клинических ситуациях могут использоваться дополнительные маркеры, например метилмалоновая кислота и гомоцистеин. Необходимость таких исследований определяет врач.

Очень важно не пытаться самостоятельно «лечить анемию витаминами», не разобравшись в ее происхождении. Даже похожие по анализу состояния могут требовать разного подхода.

Как врач ищет причину анемии после анализов крови

Предположим, железодефицит подтвержден. На этом диагностика не заканчивается.

Следующий вопрос врача: куда делось железо?

Это принципиальный этап.

Если у женщины длительные и обильные менструации, необходимо оценить возможную хроническую кровопотерю и при необходимости провести гинекологическое обследование.

Если явной причины нет, врач уточняет состояние желудочно-кишечного тракта, особенности питания, перенесенные операции, хронические заболевания, принимаемые лекарства.

В определенных клинических ситуациях может потребоваться поиск скрытой кровопотери из желудочно-кишечного тракта. Объем обследования зависит от возраста, пола, симптомов, выраженности анемии и сопутствующих факторов риска.

По показаниям врач может назначить:

• биохимический анализ крови;
• креатинин и оценку функции почек;
• показатели воспаления;
• исследование функции щитовидной железы;
• анализы для оценки гемолиза;
• исследование кала на скрытую кровь;
• обследование на заболевания, сопровождающиеся нарушением всасывания;
• гастроскопию или колоноскопию;
• консультацию гинеколога;
• дополнительные гематологические исследования.

Это не означает, что каждому пациенту с гемоглобином ниже нормы необходимо сразу проходить весь этот список.

Напротив, задача грамотной диагностики — не назначить максимум анализов, а выбрать исследования, которые отвечают на конкретный клинический вопрос.

Например, молодая женщина с обильными менструациями и подтвержденным дефицитом железа — это одна диагностическая ситуация. Мужчина старшего возраста с впервые выявленной железодефицитной анемией без очевидной кровопотери — совсем другая. Человек с нормальным ферритином, хроническим воспалительным заболеванием и нормальным размером эритроцитов — третья.

Цифра гемоглобина может быть похожей, но причины и дальнейшая тактика различаются.

Именно поэтому результаты анализов желательно показывать врачу целиком. Фраза «гемоглобин 105, что попить?» дает значительно меньше информации, чем полный анализ крови, показатели обмена железа, данные о симптомах, питании, хронических заболеваниях и возможной кровопотере.

Что делать, если гемоглобин снижен: правильный алгоритм действий

Если в анализе обнаружен низкий гемоглобин, первое, чего обычно не стоит делать, — самостоятельно начинать длительный прием железа «на всякий случай».

Само по себе снижение Hb еще не доказывает железодефицит.

Разумный алгоритм выглядит иначе.

Сначала врач подтверждает наличие и характер анемии по общему анализу крови. Затем оценивает размер и характеристики эритроцитов, ретикулоциты и другие показатели. При подозрении на дефицит железа исследуются ферритин и параметры его обмена. Если данные указывают на другой механизм, обследование расширяется соответствующим образом.

После этого необходимо установить источник проблемы.

При подтвержденном дефиците железа лечение действительно часто включает препараты железа, однако схема, дозировка, длительность приема и контроль эффективности должны учитывать выраженность дефицита и его причину. Восстановить только гемоглобин недостаточно: важно также пополнить запасы железа и убедиться, что причина его потери устранена или находится под контролем.

То же относится к витамину B12, фолатам и другим вариантам анемии. Мы лечим не красивую цифру в бланке анализа — мы лечим процесс, который эту цифру изменил.

Есть ситуации, когда обращаться за медицинской помощью нужно без ожидания планового приема. Если низкий гемоглобин сопровождается выраженной одышкой в покое, болью в груди, обмороком, резкой слабостью, учащенным сердцебиением с ухудшением состояния или признаками активного кровотечения, требуется срочная медицинская оценка.

В остальных случаях оптимальный путь — спокойно и последовательно разобраться в причине.

Для этого имеет смысл прийти на консультацию со всеми имеющимися результатами анализов и сведениями о ранее выявленных заболеваниях и принимаемых препаратах. В Клинике «ЕВРОМЕД» можно обратиться к врачу, чтобы оценить показатели крови не по отдельности, а в общей клинической картине и определить, какие исследования действительно необходимы именно в вашем случае.

Низкий гемоглобин — это сигнал организма, но далеко не всегда повод для тревоги. Главное — не пытаться угадать диагноз по одной строке анализа и не маскировать проблему самостоятельным приемом препаратов.

Если гемоглобин снижен, ферритин изменен или слабость, одышка и утомляемость сохраняются без понятной причины, запишитесь на консультацию в Клинику «ЕВРОМЕД». Врач поможет разобраться, какой тип анемии возможен, составит обоснованный план обследования и определит дальнейшую тактику лечения.

Чем точнее найдена причина анемии, тем меньше ненужных анализов и случайного лечения — и тем быстрее можно воздействовать на источник проблемы, а не только на цифры в анализе крови.