Это полостная операция по удалению придатков матки, относящаяся к средней категории сложности. Вторая категория присваивается при наличии технических затруднений, требующих от хирурга повышенной осторожности и использования расширенных технических приемов. К таким условиям относятся: значительное увеличение яичника за счет крупной кисты или опухоли (более 8-10 см в диаметре), наличие выраженного воспалительного или спаечного процесса в малом тазу, делающего придатки малоподвижными и спаянными с соседними органами (маткой, кишечником, боковой стенкой таза), а также ожирение II степени, затрудняющее доступ. Операция часто выполняется по поводу объемных доброкачественных опухолей яичников, гидросальпинкса большого размера, хронического сальпингоофорита с гнойным расплавлением.
Техника выполнения операции:
1. Доступ: Выполняется нижнесрединная лапаротомия (вертикальный разрез от лобка к пупку или выше). Такой доступ обеспечивает необходимую экспозицию для работы с крупным образованием и безопасного разделения спаек.
2. Адгезиолизис и ревизия: Первым и часто самым трудоемким этапом становится рассечение плотных спаек, фиксирующих придатки. Петли кишечника, сальник, стенки таза аккуратно отделяются от измененного яичника и трубы с помощью острого и тупого способов под постоянным визуальным контролем для профилактики травмы кишечника.
3. Мобилизация и выделение измененного придатка:
· Увеличенный, деформированный яичник и измененная труба осторожно выделяются из окружающих тканей. В случае крупной кисты проводится пункция с аспирацией содержимого через защищенную салфетками область для уменьшения объема образования и облегчения его извлечения без разрыва капсулы.
· Выделение ключевых сосудистых структур — воронко-тазовой (инфундибуло-тазовой) связки и собственной связки яичника — требует особой тщательности из-за возможного смещения анатомии и близости мочеточника, который необходимо визуализировать и отодвинуть.
4. Перевязка сосудов и удаление (ключевой этап с повышенным риском):
· Крупные, полнокровные сосуды в измененных связках пережимаются, пересекаются и тщательно, часто двойной лигатурой, перевязываются прочным шовным материалом. Риск соскальзывания лигатуры и кровотечения выше.
· Если придаток интимно спаян с маткой, может потребоваться дополнительная мобилизация и перевязка маточной артерии в этом отделе.
· При гнойных процессах удаление проводится максимально атравматично, чтобы не вскрыть абсцесс в брюшной полости.
5. Контроль гемостаза и дренирование: После удаления препарата ложе придатка и область спаек представляют собой обширную раневую поверхность, требующую скрупулезного гемостаза. Установка дренажа в малый таз на 1-2 суток является стандартной практикой для контроля за возможным послеоперационным кровотечением или экссудацией.
6. Перитонизация и ушивание раны: Культи укрываются брюшиной. Брюшная полость промывается. Послойное ушивание разреза.
Продолжительность операции:
Наличие спаек и крупных образований существенно увеличивает время вмешательства. Средняя продолжительность составляет от 1,5 до 3 часов.
Нахождение в стационаре после операции:
· Стандартный срок госпитализации: От 5 до 8 суток.
Удаление придатков второй категории сложности — это уже серьезное и ответственное вмешательство, где основные риски смещаются в сторону интраоперационных осложнений (кровотечение, травма кишечника, мочеточника) и послеоперационных воспалительно-спаечных процессов. Реабилитация более длительная и требует от пациентки строгой дисциплины. Итогом операции должно стать не только удаление патологического очага, но и максимальное сохранение функции соседних органов и профилактика отдаленных последствий.
Номенклатура МЗ РФ:
