Это обширное, технически чрезвычайно сложное и высокорискованное полостное вмешательство, представляющее высшую категорию сложности в хирургии придатков. Третья категория присваивается при наличии комбинации тяжелых отягчающих факторов, каждый из которых в отдельности представляет значительную проблему: гигантские размеры опухоли яичника (более 15-20 см в диаметре, часто заполняющей весь таз и брюшную полость), распространенный тотальный спаечный процесс с облитерацией (исчезновением) анатомических пространств, подозрение на злокачественный процесс с инфильтративным ростом и возможным прорастанием в соседние органы (прямая кишка, мочевой пузырь, стенки таза), состояние после множественных операций на органах брюшной полости, а также экстренное вмешательство по поводу разрыва опухоли или перекрута с картиной перитонита. Операция выполняется в условиях, граничащих с хирургическим экстримом, и требует участия опытнейшей бригады, готовой к расширению объема вмешательства.
Техника выполнения операции:
1. Доступ: Выполняется широкая срединная лапаротомия от лобка до эпигастрия, часто с обходом пупка. Доступ должен обеспечить визуализацию и манёвр во всей брюшной полости для работы с гигантской опухолью и разделения спаек у печени и диафрагмы.
2. Первичная ревизия и взятие смывов: Первым шагом является оценка распространенности процесса. Берется перитонеальный выпот или смывы с брюшины для цитологического исследования (при подозрении на рак).
3. Расширенный адгезиолизис (главный и самый рискованный этап):
· Петли кишечника, сальник, брюшина часто представляют собой единый конгломерат с опухолью. Разделение проводится медленно, послойно, преимущественно острым путем (ножницами, скальпелем) под постоянным визуальным контролем. Высок риск перфорации кишечника.
· Критически важно на раннем этапе идентифицировать и выделить мочеточники на всем их тазовом протяжении, так как их ход может быть грубо смещен опухолью.
4. Мобилизация гигантской опухоли:
· Из-за размеров прямое удаление невозможно. Применяется техника поэтапной декомпрессии: после изоляции опухоли салфетками, ее капсула пунктируется, и содержимое (слизь, жидкость) аспирируется в замкнутую систему для предотвращения обсеменения брюшины (в случае злокачественности).
· Опухоль осторожно выделяется из сращений, при этом может потребоваться резекция участка кишечника, мочевого пузыря или матки, если опухоль инфильтрирует их стенку.
5. Перевязка сосудов в измененных анатомических условиях:
· Выделение и перевязка яичниковых сосудов в измененной, инфильтрированной воронко-тазовой связке требуют ювелирной точности из-за близости подвздошных сосудов и мочеточников.
· Часто применяется предварительное пережатие подвздошных артерий для снижения кровопотери.
6. Удаление блока тканей и интраоперационная диагностика:
· Опухоль с придатками удаляется единым блоком по возможности со всеми пораженными тканями. Выполняется срочное гистологическое исследование (экспресс-биопсия) для подтверждения диагноза и определения дальнейшей тактики (например, необходимость удаления матки, лимфодиссекции).
7. Реконструкция, дренирование, ушивание:
· При резекции соседних органов накладываются анастомозы (кишечный, мочепузырный).
· Обязательна установка нескольких дренажей (в малый таз, поддиафрагмальное пространство).
· Тщательный гемостаз, санация, послойное ушивание раны.
Продолжительность операции:
Операция является исключительно длительной. Ее продолжительность составляет от 3 до 6 часов и более, в зависимости от объема поражения и необходимости реконструктивных вмешательств.
Нахождение в стационаре после операции:
· Стандартный срок госпитализации: От 10 до 14 суток и более.
Удаление придатков третьей категории сложности — это калечащая, высокотравматичная операция, выполняемая по жизненным показаниям. Ее проведение сопряжено с максимальными интраоперационными рисками (кровотечение, повреждение жизненно важных органов) и высоким процентом тяжелых послеоперационных осложнений. Реабилитация крайне длительная, полное восстановление трудоспособности часто невозможно. Качество жизни после такой операции может существенно снизиться. Решение принимается консилиумом с полным информированием пациентки о всех прогнозах и рисках.
Номенклатура МЗ РФ:
